１２歳以上ですか？ 必須 - 選択 - はい いいえ（購入出来ません）
激しい腹痛・吐き気がありますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（受診をお勧めします）
痔による出血がありますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（薬剤師にご相談下さい）
高血圧又は低血圧ですか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（薬剤師等にご相談下さい）
便秘薬（内服）を服用中ですか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（薬剤師等にご相談下さい）
他に使用している薬はありますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（薬剤師等にご相談下さい）
してはいけない事に該当しますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（購入出来ません）
相談することに該当しますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（薬剤師等にご相談下さい）
薬にアレルギーがありますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（薬剤師等にご相談下さい）
使用目的が効能と合っていますか？ 必須 - 選択 - はい いいえ（購入できません）
用法・用量を読みましたか？ 必須 - 選択 - はい いいえ（お読みになって下さい）