１歳以上ですか？ 必須 - 選択 - はい いいえ（薬剤師等にご相談下さい）
目や目の周りですか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（受診をお勧めします）
深い傷や刺し傷ですか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（受診をお勧めします）
出血が止まらない傷ですか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（受診をお勧めします）
手のひらより大きい火傷ですか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（受診をお勧めします）
段々広がったり数が増えてますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（薬剤師等にご相談下さい）
全身に広がっていますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（受診をお勧めします）
２ｃｍ以上腫れていますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（受診をお勧めします）
発熱がありますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（受診をお勧めします）
抗生物質アレルギーがありますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（購入出来ません）
薬にアレルギーがありますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（薬剤師等にご相談下さい）
してはいけない事に該当しますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（購入出来ません）
相談することに該当しますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（薬剤師等にご相談下さい）
他に外用薬を使っていますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（薬剤師等にご相談下さい）
使用目的が合っていますか？ 必須 - 選択 - はい いいえ（購入できません）
用法・用量を読みましたか？ 必須 - 選択 - はい いいえ（お読みになって下さい）