ご購入者様は20歳以上、使用者は11歳以上ですか？ 必須 - 選択 - はい いいえ（購入できません）
使用目的と効能効果があっていますか？ 必須 - 選択 - はい いいえ（購入できません）
ぜんそくを起こしたことがありますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（薬剤師等にご相談下さい）
患部が熱を持つほど腫れる又は激痛や変形がありますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（受診をお勧めします）
目の周り、粘膜ですか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（受診をお勧めします）
使用部位に、傷、湿疹・かぶれ、水虫、化膿等がありますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（薬剤師等にご相談下さい）
現在、病院の薬や市販薬など、使用している薬はありますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（薬剤師等にご相談下さい）
医師の治療・診断を受けていますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（主治医にご相談下さい）
現在、妊娠中またはその可能性がありますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（主治医にご相談下さい。）
以前この薬や成分でアレルギーや副作用の経験がありますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（購入できません）
してはいけない事に該当する事項がありますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（購入できません）
相談することに該当する事項がありますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（薬剤師等にご相談下さい）
決められた用法・用量を守ってご使用いただけますか？ 必須 - 選択 - はい いいえ（購入できません）