ご購入者様は20歳以上、使用者は12歳以上ですか？ 必須 - 選択 - はい いいえ（購入できません）
使用目的と効能効果があっていますか？ 必須 - 選択 - はい いいえ（購入できません）
吐き気・嘔吐、激しい腹痛、痔出血がありますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（受診をお勧めします）
便秘薬（内服）を服用中ですか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（薬剤師等にご相談下さい）
現在、病院の薬や市販薬など、使用している薬はありますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（薬剤師等にご相談下さい）
医師の治療・診断を受けていますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（主治医にご相談下さい）
現在、妊娠中またはその可能性がありますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（主治医にご相談下さい。）
以前この薬や成分でアレルギーや副作用の経験がありますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（購入できません）
してはいけない事に該当する事項がありますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（購入できません）
相談することに該当する事項がありますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい（薬剤師等にご相談下さい）
決められた用法・用量を守ってご使用いただけますか？ 必須 - 選択 - はい いいえ（購入できません）