この医薬品を使用される方の年齢は？ 必須 - 選択 - 20歳以上65歳未満 15歳以上20歳未満 65歳以上 15歳未満（販売できません）
この医薬品を使用される方の性別は？ 必須 - 選択 - 男性 女性
症状または使用目的をお選びください。 必須 - 選択 - 頭痛 精神興奮 神経衰弱 その他鎮静を必要とする諸症 上記以外の症状
使用者は妊娠していますか？（可能性も含む） 必須 - 選択 - いいえ はい
この医薬品を使用される方は授乳中ですか？ 必須 - 選択 - いいえ はい
この医薬品を1週間以内に当店以外で購入されましたか？ 必須 - 選択 - いいえ はい(販売できません)
この医薬品を2週間以上服用されていますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい(販売できません)
この医薬品の「使用上の注意」は確認されましたか？ 必須 - 選択 - はい いいえ(販売できません)
他に当店の薬剤師に相談したいことがありますか？ 必須 - 選択 - 特に無し 相談したい