使用者の年齢 必須 - 選択 - 15歳以上80歳未満 15歳未満（服用できません） 80歳以上（服用できません）
使用者の性別 必須 - 選択 - 女性 男性
ご使用中の医薬品 必須 - 選択 - なし あり（備考欄に医薬品名を記載してください）
症状または目的をお選びください 必須 - 選択 - 1）胃痛、胸焼け 2）もたれ、むかつき 3）その他
かかっている疾病 必須 - 選択 - なし あり（備考欄に疾病名を記載してください）
妊娠、またはその可能性 必須 - 選択 - なし あり
授乳中かどうか 必須 - 選択 - 授乳中でない 授乳中である
医薬品の副作用経験は 必須 - 選択 - ない ある（備考欄に記載してください）
以前この薬を服用したことがありますか？ 必須 - 選択 - ない（初めて） ある
他に質問はありますか 必須 - 選択 - ない ある（備考欄に記載してください）
薬剤師から届くメールに承諾しないと発送できません 必須 - 選択 - --------選択ください--------- 理解しました