この薬を使用される方の年齢 必須 - 選択 - 20歳から64歳 65歳から79歳 80歳以上 20歳未満（購入できません）
この薬を使用される方の性別 必須 - 選択 - 男性 女性（使用できません）
ご使用の目的 必須 - 選択 - 精力減退、視力減退、記憶力減退 全身倦怠、頭重、五十肩 性欲欠乏、性感減退、勃起力減退 陰萎、遺精 上記以外（使用できません）
前立腺腫瘍、悪性乳腫瘍等及びその疑いがありますか？ 必須 - 選択 - 該当しない 該当する（使用できません）
肝機能障害がありますか？ 必須 - 選択 - 該当しない 該当する（使用できません）
ワルファリンカリウム等の抗凝血薬を服用中ですか？ 必須 - 選択 - 該当しない 該当する（使用できません）
他の男性ホルモン薬、勃起不全治療薬を服用中ですか？ 必須 - 選択 - 該当しない 該当する（使用できません）
本剤など男性ホルモンを含む医薬品の使用経験はありますか？ 必須 - 選択 - ある ない
医薬品によるアレルギーや副作用経験はありますか？ 必須 - 選択 - ない ある（詳細を要望欄へご記入ください）
使用上の注意、副作用、用法・用量を確認しましたか？ 必須 - 選択 - 確認した 確認していない（購入できません）
いま医師の治療を受けていますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい(病名と服用中の薬を要望欄へ記入下さい)
薬剤師に質問・伝達事項などはありますか？ 必須 - 選択 - ない ある（要望欄へご記入ください）