この薬を使用される方の年齢 必須 - 選択 - 20歳から64歳 65歳から79歳 80歳以上 20歳未満（購入できません）
この薬を使用される方の性別 必須 - 選択 - 男性 女性
ご使用の目的 必須 - 選択 - 男性更年期以降における精力減退、勃起力不全 早漏、陰萎、遺精、精液漏 男女恥部無毛症 更年期障害(頭痛、倦怠、記憶力減退) 男子一般老衰現象 上記以外（使用できません）
50歳以上の男性は使用前に前立腺検査を受ける必要があります 必須 - 選択 - 確認した 確認していない（使用できません）
前立腺特異抗原(PSA)の値が2.0ng/ml以上ですか？ 必須 - 選択 - 該当しない 該当する（購入できません）
前立腺腫瘍、悪性乳腫瘍等及びその疑いがありますか？ 必須 - 選択 - 該当しない 該当する（使用できません）
前立腺肥大がありますか？ 必須 - 選択 - 該当しない 該当する（使用できません）
睡眠時無呼吸症候群ですか？ 必須 - 選択 - 該当しない 該当する（使用できません）
妊娠中、授乳中ですか？ 必須 - 選択 - どちらにも該当しない 妊娠中※可能性含む（使用できません） 授乳中（使用できません）
目の周囲、粘膜、尿道口、傷や炎症部位には使用はできません 必須 - 選択 - 確認した 確認していない（使用できません）
本剤など男性ホルモンを含む医薬品の使用経験はありますか？ 必須 - 選択 - ある ない
医薬品によるアレルギーや副作用経験はありますか？ 必須 - 選択 - ない ある（詳細を要望欄へご記入ください）
使用上の注意、副作用、用法・用量を確認しましたか？ 必須 - 選択 - 確認した 確認していない（購入できません）
いま医師の治療を受けていますか？ 必須 - 選択 - いいえ はい(病名と服用中の薬を要望欄へ記入下さい)
薬剤師に質問・伝達事項などはありますか？ 必須 - 選択 - ない ある（要望欄へご記入ください）